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最全面最权威工伤保险政策解读
2018-08-15   1301次

一、工伤保险介绍

1、什么是工伤保险

工伤保险,是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下,遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时,劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

2、什么是工伤保险待遇

工伤保险待遇是在职工受到事故伤害或者患职业病后,获得医疗救治和经济补偿的一种保障。

3、工伤保险个人是否需要缴纳费用

《工伤保险条例》规定:用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。

4、哪些情情形应当认定为工伤:

《工伤保险条例》第十四条规定:职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

5、哪些情形可以视同工伤

《工伤保险条例》第十五条规定:职工有下列情形之一的,视同工伤:

(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第(一)项、第(二)项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(三)项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

6、工伤认定相关规定

《工伤保险条例》第十七条规定:职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

7、工伤保险待遇分类

工伤保险待遇分为:(1)医疗救治期间的待遇;(2)经济补偿的待遇;(3)生活保障的长期待遇。

8、用人单位支付的工伤保险待遇

(一)停工留薪期护理费;

(二)停工留薪期工资福利待遇;

(三)工伤复发治疗期间的护理费与生活护理费的差额部分;

(四)五级、六级伤残职工的伤残津贴;

(五)一次性伤残就业补助金。

9、工伤保险基金支付的待遇项目

《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》(安徽省人民政府令第247号)第三十条规定:下列工伤保险待遇由工伤保险基金支付:

(1)工伤医疗费、康复费;

(2)住院伙食补助费;

(3)伤残辅助器具费;

(4)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(5)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(6)一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工的伤残津贴;

(7)一次性工伤医疗补助金;

(8)一次性工亡补助金;

(9)丧葬补助金;

(10)供养亲属抚恤金;

(11)法律、法规、规章规定的其他费用。

10、工伤保险基金不给予支付的费用

《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》(安徽省人民政府令第247号)第四十三条因下列情形发生的费用,工伤保险基金不予支付:

(一)未经批准在非协议医疗机构、康复机构发生的工伤医疗费和工伤康复费用;

(二)在非协议辅助器具配置机构发生的辅助器具配置费;

(三)工伤保险诊疗项目目录外、工伤保险药品目录外、工伤保险住院服务标准范围外的费用;

(四)与治疗工伤无关的医疗费用;

(五)法律、法规、规章规定不予支付的其他费用。

本条第一项、第三项发生的费用,在紧急抢救的情形下,工伤保险基金应当予以支付。

11、工伤职工停工留薪期待遇及时间规定

《工伤保险条例》第三十三条规定:职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。

停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。

12、工伤职工医疗期间享受哪些待遇项目及标准

项目

待遇标准

支付渠道

医疗期间

停工留薪期待遇

原工资福利待遇不变。

用人单位

医疗期间护理费

标准为统筹地区上年度职工月平均工资的80%。

用人单位

医疗(康复)费用

范围内费用100%报销

基金

伙食补助

伙食补助费标准,统筹地区内住院每天20元,转外每天30元。

基金

转院费用

交通费用按出差标准报销;住院前等待期住宿费每天100元.(3天)

基金

13、一次性伤残补助金待遇标准

项 目

计算基数

比例

支付渠道

一次性伤残补助金

一级

本人工资

27个月

基金

二级

本人工资

25个月

基金

三级

本人工资

23个月

基金

四级

本人工资

21个月

基金

五级

本人工资

18个月

基金

六级

本人工资

16个月

基金

七级

本人工资

13个月

基金

八级

本人工资

11个月

基金

九级

本人工资

9个月

基金

十级

本人工资

7个月

基金

14、伤残津贴待遇标准

项目

计算基数

比例

支付渠道

每月伤残津贴

一级

本人工资

90%

基金

二级

本人工资

85%

基金

三级

本人工资

80%

基金

四级

本人工资

75%

基金

五级

本人工资

70%

用人单位

六级

本人工资

60%

用人单位

15、生活护理费待遇标准

项目

计算基数

比例

支付渠道



生活完全不能自理

全市上年度职工月平均工资

50%

基金

生活大部分不能自理

全市上年度职工月平均工资

40%

基金

生活部分不能自理

全市上年度职工月平均工资

30%

基金

16、工伤职工可以配置哪些残疾辅助器具,及标准?

序号

项目

定额标准

序号

项目

定额标准

(元/年)

(元/年)

1

髋离断大腿假肢

7000

14

矫形鞋

600

2

大腿假肢

5000

15

轮椅

300

3

膝离断大腿假肢

5000

16

拐杖

70

4

小腿假肢

4000

17

假眼

300

5

半足

1500

18

假耳

500

6

肩离断假肢

8000

19

假鼻

600

7

上臂假肢

6000

20

助听器

300

8

肘离断假肢

6000

21

假牙

100

9

前臂假肢

5000

22

颈部矫形器

400

10

腕离断假肢

5500

23

上肢矫形器

300

11

部分手假肢

1200

24

下肢矫形器

300

12

假手指

250

25

眼镜

100

13

胸腰椎固定矫形器

400

26

截瘫助行器

6000

说明:辅助器具费用支付额度为年度定额标准乘以工伤职工确定的更换年限。最高更换年限为10年。对距平均余命不超过10年的,按实际年限计算。

17、一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金待遇标准

项目

计算基数

标准

支付渠道

一次性工伤医疗补助金

五级

全市上年度职工月平均工资

24个月

基金

六级

18个月

基金

七级

10个月

基金

八级

8个月

基金

九级

6个月

基金

十级

4个月

基金

一次性伤残就业补助金

五级

40个月

用人单位

六级

34个月

用人单位

七级

20个月

用人单位

八级

15个月

用人单位

九级

10个月

用人单位

十级

5个月

用人单位

备注:(1)2011年1月1号之前解除劳动合同的,一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金均由单位支付。

(2)2013年9月1号之前解除劳动合同的5-6级工伤职工,一次性伤残就业补助金的标准:五级伤残为35个月,六级伤残为30个月;一次性工伤医疗补助金的标准:五级伤残为20个月,六级伤残为15个月。

18、领取一次性伤残就业补助金的相关规定

《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》(安徽省人民政府令第247号)第二十六条规定:依照本办法第二十四条、第二十五条规定,享受一次性伤残就业补助金待遇的职工,距法定退休年龄不足五年的,一次性伤残就业补助金按照下列标准执行:

(一)不足一年的,按照全额的30%支付;

(二)不足两年的,按照全额的60%支付;

(三)不足三年的,按照全额的70%支付;

(四)不足四年的,按照全额的80%支付;

(五)不足五年的,按照全额的90%支付。

19、工伤职工退休能否享受一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金待遇

《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》(安徽省人民政府令第247号)第二十七条规定:伤残职工按照规定办理退休手续的,不享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金待遇。

20、因工死亡职工享受待遇项目及标准。

项 目

计算基数

比例

支付渠道

丧 葬 费

全市上年度职工月平均工资

6个月

基金

一次性工亡补助金

上一年度全国城镇居民可支配收入

20倍

基金

供养亲属抚恤金

配偶

本人工资

40%

基金

其他亲属

本人工资

30%

基金

孤寡老人、孤儿

上述标准基础上加发

10%

基金

21、1-4级工伤职工是否享受一次性工亡补助金

《工伤保险条例》第三十九条规定: 一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以从工伤保险基金领取丧葬费和供养亲属抚恤金。因此,1-4级工伤职工死亡不享受一次性工亡补助金待遇。

22、工亡职工供养亲属范围

《因工死亡职工供养亲属范围规定》(中华人民共和国劳动和社会保障部令第18号):因工死亡职工供养亲属,是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。

本规定所称子女,包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女,其中,婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女;

本规定所称父母,包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;

本规定所称兄弟姐妹,包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。

23、工亡职工亲属享受供供养亲属抚恤金的条件

《因工死亡职工供养亲属范围规定》(中华人民共和国劳动和社会保障部令第18号):依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源,并有下列情形之一的,可按规定申请供养亲属抚恤金:

(一)完全丧失劳动能力的;(二)工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;(三)工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;(四)工亡职工子女未满18周岁的;(五)工亡职工父母均已死亡,其祖父、外祖父年满60周岁,祖母、外祖母年满55周岁的;(六)工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力,其孙子女、外孙子女未满18周岁的;(七)工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力,其兄弟姐妹未满18周岁的。

24、工伤保险待遇计算基数的规定(本人工资)

《工伤保险条例》所称本人工资,是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的,按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的,按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

二、经办

1、参保单位发生事故伤害后如何处理

(1)发生事故伤害后,参保单位应及时将伤者送往工伤保险定点医疗机构进行救治,情况紧急的可就近治疗,病情稳定后及时转往工伤保险定点医疗机构。单位将受伤职工送往医疗机构救治的同时,应填写《淮北市工伤保险工伤职工医疗通知单》,交医疗机构按待定工伤职工救治。

(2)发生事故后48时内向市人社局工伤保险科进行工伤事故申报。并在30日内,向市人社局工伤保险科申请工伤认定。

3、工伤职工医疗费如何报销

(1)联网挂账治疗的,由定点医疗机构每月10日前将上月挂账治疗出院的医疗费用报送治工伤保险经办机构。经办机构审核后将医疗费与定点机构直接结算。

(2)非联网挂账结算及转外的,由单位每月10日前将医疗费用报送至工伤保险经办机构。经办机构审核后将医疗费拨付至单位。

需要注意的是,工伤职工在出院3个月内必须将医疗费报送至工伤保险经办机构,无特殊情况不报的,工伤保险经办机构不再接收相关材料。

4、工伤职工医疗费报销需要哪些材料

(1)《淮北市工伤保险工伤医疗费拨付审批表》、《工伤认定决定书》、整套病历(入院记录、首次病程记录、长期医嘱、临时医嘱、检查报告单、出院小结、手术记录等)、机打发票、费用总清单;门诊需另提供门诊病例、处方。

(2)新发工伤需要提供《淮北市工伤保险工伤职工医疗通知单》;

(3)旧伤复发挂账治疗的需要提供《工伤职工旧伤复发治疗申请表》、《淮北市工伤职工挂账治疗(结算)通知单》;

(4)转诊转院治疗的要提供《淮北市工伤保险转诊转院审批表》、交通食宿费机打发票。

5、工伤职工如何办理转诊转院申请

(1)工伤职工在定点医疗机构不能医治需要转往医疗条件较好的上级统筹地区外三甲医疗机构救治的,应填写《淮北市工伤保险转诊转院审批表》,需要经具有办理转往外地医院资格的医院(淮北市人民医院、淮北市矿工总医院、皖北总院)同意并签字盖章。

(2)经单位同意并签字盖章。

(3)经办机构审批同意后,工伤职工到选定的三级甲等医疗机构进行治疗。

6、工伤职工如何申请、配置残辅助器具

(1)工伤职工填写《工伤职工辅助器具配置申请表》,明确申请项目、年限和配置机构。同时提供:《工伤认定决定书》、《确认项目结论通知书》。

(2)工伤职工所在单位和单位主管部门填写意见并盖章。

(3)报送至工伤保险经办机构进行审批。

(4)经办机构审批同意后,工伤职工到选定的协议机构进行残辅器具配置安装,费用由协议机构和工伤保险经办机构直接结算。

7、工亡职工如何申请相关待遇

(1)填写《淮北市职工因工致残(亡)待遇申领表》;

(2)工伤认定决定书、死亡证明和火化证明;

(3)领取抚恤金的供养亲属需要提供:A身份证、B户口本原件及复印件;C城镇户口的供养亲属,需要提供街道办事处以上政府部门的无生活来源证明;农村户口的供养亲属,需要提供乡、镇以上政府的无生活来源证明;D、完全丧失劳动能力的需提供劳动能力鉴定委员会出具的完全丧失劳动能力证明;E、孤寡老人、孤儿需提供县级以上民政部门的证明;F、证明其亲属关系的其他证件和材料;

(4)一至四级工伤职工死亡的,需要提供市级以上劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论。

8、解除劳动合同的工伤职工如何申请一次性工伤医疗补助金

(1)先填写《淮北市工伤职工一次性医疗补助金申领表》。

(2)单位填写意见并加盖公章。

(3)工伤职工本人要在《淮北市工伤职工一次性医疗补助金申领表》上签名并加印指印。

(4)申请一次性工伤医疗补助金时,需要工伤职工本人到场与工伤保险经办机构签订《淮北市工伤职工终止工伤保险关系协议书》。并提供:1、工伤职工的身份证原件、复印件;2、《工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件;3、解除或终止劳动关系证明材料原件、复印件;4、减员变更花名册原件和复印件;5、领取一次性就业补助金银行凭证复印件;6、工伤职工银行卡或存折复印件;7、工伤职工与单位签订的《终止工伤保险关系协议书》。

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